Autor: admin

Prostatectomia radicală asistată robotic (Robot-assisted Radical Prostatectomy)

Puncte cheie

• Această procedură are ca scop îndepărtarea completă a prostatei și veziculelor seminale încercând în același timp să păstreze structurile necesare pentru menținerea continenței urinare – cu alte cuvinte, să asigure un bun control al urinărilor.
• Se folosesc instrumente foarte mici, robotizate, care permit operații precise prin mici incizii (asemănător celor de la operațiile laparoscopice) plasate în abdomenul inferior.
• Instrumentele sunt în totalitate sub controlul chirurgului iar robotul pur și simplu imită și ajută mișcările chirurgului facându-le mai precise.

Ce presupune această procedură?

Această procedură presupune îndepărtarea foarte precisă a întregii glande prostatice, a veziculelor seminale și, uneori, a ganglionilor limfatici precum și  legareavaselor deferente.

Obiectivele procedurii care se adresează bărbaților cu cancer limitat la prostată sunt:

• săvindece boala – prin îndepărtarea completă a prostatei și a tumorii din interiorul acesteia;
• să scadă nivelul PSA (antigenul prostatic specific) din sânge sub 0,1 ng /ml;
• să reducă sau să elimine necesitatea oricărui tratament suplimentar (de exemplu, radioterapie sau tratament hormonal);
• să păstreze continențaşi, dacă este posibil și adecvat, să păstreze structurile nervoase responsabile de erecție.

Chirurgia robotică folosește mini-instrumente sofisticate care sunt în totalitate sub controlul chirurgului. Robotul imită și ajută mișcările chirurgului și nu face operația. Această tehnică este acum utilizată pe scară largă datorită gradului său ridicat de precizie chirurgicală și pentru că recuperarea este mult mai rapidă decât în ​​cazul unei intervenții chirurgicale deschise. Chirurgul dumneavoastră va încerca să păstreze fibrele musculare și nervii care controlează continența.

Structurile nervoase responsabile de erecție se află foarte aproape de prostată. Dacă erecțiile dumneavoastră au fost normale înainte deprocedură și este posibilă conservarea structurilor nervoase implicate (”nerve sparring prostatectomy” – prostatectomie cu conservarea structurilor nervoase ) după operație erecțiile se vot păstra. Acest tip de intervenție poate avea mare succes în menținerea erecțiilor după procedură deși poate dura ceva timp – până la 12 luni –  pentru a se recupera. Operația poate conseva aceste structuri nervoase doar dacă cancerul nu a ajuns în stratul în care se găsesc ele.

Care sunt alternativele de tratament  pentru cancerul de prostată limitat la organ?

• Supraveghere activă – fără tratament activ dar cu monitorizare atentă anivelurilor de PSA, cu biopsii repetate și intervenții ulterioare dacă există dovezi clare de progresie a cancerului
• Prostatectomie radicală retropubiană deschisă – efectuată prin chirurgie clasică, printr-o incizie în abdomenul inferior
• Prostatectomie radicală laparoscopică
• Radioterapieexternă
• Brahiterapie – implantarea semințelor radioactivesub control ecografic în interiorul prostatei
• Ultrasunete focalizate de mare intensitate (HIFU)
• Crioterapie

Ce se întâmplă în ziua procedurii?

Urologul dumneavoastră (sau un membru al echipei) va revizui pe scurt istoricul și tratamentul și va discuta din nou despre intervenția chirurgicală cu dvs. pentru a confirma consimțământul dumneavoastră.

Un medic anestezist vă va vedea pentru a discuta opțiunile din acest punct de vedere. Medicul anestezist va discuta cu dumneavoastră, de asemenea, ameliorarea durerii după procedură. Pentru prevenirea accidentelor trombo-mebolice este util să purtați o pereche de ciorapi cu compresie și, postoperator, veți face o injecție cu heparină. Acestea ajută la prevenirea formării de cheaguri sanguine în venele duneavoastră. După externarea din spital, pentru majoritatea pacienților, se prescriu injecții cu heparină timp de 28 de zile, cu excepția cazului în care acestea sunt contraindicate.

Poate fi necesară o clismă înainte de operație.

Detalii despre procedură

• in mod normal procedura se efectuează sub anestezie generală
• după o prealabilă testare – astfel încât să eliminăm riscul unei reacții alergice – veți primi o injecție cu antibiotice înainte de procedură
• se fac cinci sau șase mici incizii în abdomen( vezi imaginea) prin care urmează să se introducă instrumentele robotizate.
• aceste instrumente permit chirurgului să elibereze(să separe/ să disece) prostata de vezica urinară si de uretră pentru a putea fi îndepărtată, conservând în acelaşi timp muşchii şi nervii care controlează continența și încercând să păstreze structurile nervoase care controlează erecția
• apoi se unește (anstomozează) uretra cu vezica urinară folosind fire de material resorbabil
• folosim un anestezic local aplicat pe micile incizii pentru a minimiza disconfortul după trezire
• toate inciziile sunt închise cu 1-2 fire
• veți avea un cateter (o sondă) în vezică pentru a drena urina în timp ce se vindecă anastomoza dintre vezica urinară si uretră
• Procedura durează de obicei până la trei ore.

După procedură este posibil să aveți niște umflături ale feței pentru o zi sau două (pentru că în timpul  intervenției chirurgicale a fost menținută o poziție cu ”capul în jos”). Este posibil să simțiți niște dureri de umăr și balonare până când intestinul începe să funcționeze din nou (în mod normal, după 24 ore). Majoritatea pacienților pot pleca acasă după o zi sau două.

Există efecte secundare?

Posibilele efecte secundare și riscul dumneavoastră de a le avea sunt prezentate mai jos. Unele sunt autolimitante sau reversibile în timp ce altele nu. Nu am enumerat reacții adverse foarte rare (care apar la mai puțin de 1 din 250 de pacienți). Impactul acestor efecte secundare poate varia foarte mult de la pacient la pacient.

• În timpul orgasmului nu se elimină spermă prin uretră. Acest fenomen se întîmplă la toți pacienții care suferă o astfel de intervenție și nu poate fi evitat.
• Există o probabilitate mare de disfuncție erectilă (impotență) dacă operația care conservă structurile nervoase ”(nerve sparring”) nu este posibilă sau afectarea structurilor nervoase implicate în erecție este inevitabilă.
• Incontinență urinară ușoară care poate persistă mai mult de un an și necesită tampoane de siguranță (dar nu o intervenție chirurgicală corectivă) – între 1 din 5 și 1 din 10 pacienti (10 până la 20%)
• Incontinență urinară severă care poate fi temporară și necesită tampoane; poate fi necesară o operație suplimentară dacă incontinența este semnificativă și durează mai mult de 1an (de exemplu, un sfincter urinar artificial sau un sling uretral) Între 1 din 20 și 1 din 33 de pacienți (3la 5%).
• Teste patologice care arată prezența cancerului în afara sau la marginea prostatei (margini pozitive) care necesită urmărire și posibil tratament suplimentar Între 1 din 10 și 1 din 50 de pacienți
• Tratamente suplimentar cu hormoni, radioterapie sau chimioterapie – pot fi necesare la o dată ulterioară dacă testul dvs. de sânge pentru PSA încă arată prezența de celule tumorale Între 1 din 10 și1 din 50 de pacienți
• Scurgeri de urină din anastomoza între vezica urinară si uretră pot conduce la intarzierea externării sau necesită menținerea un timp mai lung a cateterului Între 1 din 10 și 1 din 50 de pacienți
• Sângerare care necesită transfuzii sau reintervenție cu scop de hemostază Între 1 din 10 și1 din 50 de pacienți
• Durere, infecție sau hernie la oricare dintre incizii Între 1 din 10 și1 din 50 de pacienti
• Colecția de lichid limfatic (limfocel) – dacă ganglionii limfatici au fost îndepărtați sau biopsiați în timpul chirurgiei Între 1 din 10 și1 din 50 de pacienti
• Probleme anestezice sau cardiovasculare eventual necesitând internare la terapie intensivă (inclusiv infecție toracică, embolie pulmonară, accident vascular cerebral, tromboză venoasă profundă, sindrom compartimental, atac de cord)Între 1 din 50 și 1 din 250 de pacienți. Anestezistul dumneavoastră, în cursul discuției anterioare intervenției, vă poate estima riscul individual.
• Nevoia de conversie la operație deschisă din cauza dificultăților sau complicațiilor intraoperatorii 1 din 100 de pacienti(1%)
• Probleme cu ochii sau amorțeală și slăbiciune din cauza compresiei nervoase cauzate de menținerea poziției cu „capul în jos” (Trendelenburg) în timpul intervenției chirurgicale Între 1 din 50 și1 din 250 de pacienți
• Lezarea recunoscută sau nerecunoscută intraoperator a intestinului (intestinul subțire sau gros) care necesită colostomie temporară pentru a permite vindecarea Între 1 din 200și 1 din 250 pacientii

Care este riscul meu de infecție dobândită în spital?

Riscul dumneavoastră de a dobândi o infecție în spital este între 4 și 6%; aceasta include  MRSA sau o infecție intestinală cu Clostridium difficile. Această cifră este mai mare dacă vă aflați într-un grup de pacienți cu „risc ridicat”, cum ar fi pacienții care au avut:

• tuburi de drenaj pe termen lung (de exemplu, catetere);
• spitalizare îndelungată
• internari multiple în spital

La ce mă pot aștepta când ajung acasă?

• veţi avea unele umflături şi vânătăi ale inciziilor care pot dura câteva zile
• pot trece câteva zile înainte de normalizarea tranzitului intestinal
• este posibil să fiți externat cu un cateter în vezică; dacă aveți un cateter, vă vom arăta cum să îl gestionați acasă
• vi se vor da sfaturi cu privire la recuperarea dumneavoastră la domiciliu
• vi se va oferi o copie a biletului de externare
• veți primi o rețetă cu tratamentul de urmat la domiciliu
• se va face o programare a unei consultații de controlși pentru scoaterea cateterului
• odată ce v-a fost scos cateterul, ar trebui să începeți să faceți exerciții pentru tonusul musculaturii pelvine
• vom discuta despre analiza microscopică a prostatei dumneavoastră într-o întâlnirea echipei disciplinare (Comisia de Oncologie-Urologie).
• vom aranja ca dvs. să aveți prima dozare a PSA la 6-8săptămâni după procedură

Înainte de procedura dumneavoastră

Vă rugăm să spuneți unui membru al echipei medicale dacă aveți:

• un corp străin implantat (stent, proteză articulară, stimulator cardiac, valvă cardiacă, grefa de vas de sânge);
• rețetă regulată pentru un agent antiagregant sau anticoagulant (de subțiere a sângelui) – de exemplu, warfarină, aspirină, clopidogrel, rivaroxaban, dabigatran;

Înainte să plecați acasă

Vă vom spune cum a decurs procedura și ar trebui să:

• vă asigurați că înțelegeți ceea ce s-a făcut;
• întrebați chirurgul dacă totul a decurs conform planului;
• anunțați personalul dacă aveți vreun disconfort;
• întrebați ce aveți și ce nu aveți voie să faceți acasă;
• vă asigurați că știți ce se întâmplă în continuare;
• întrebați când vă puteți întoarce la activitățile normale.

Veți primi sfaturi despre ce să aveți grijă când ajungeți acasă.

Fumatul și operația

În mod ideal, am prefera să renunțați la fumat înainte de orice procedură. Fumatul poate agrava unele afecțiuni urologice și poate crește riscul apariției complicațiilordupă operație.

Puncte cheie

Litotripsia este o metoda – non invaziva si cu riscuri relative  mici – de tratament a calculilor renali si ureterali. (Ureterul este un conduct subtire prin care urina produsa de rinichi ajunge in vezica urinara).

Undele de soc intra prin piele si sunt focalizate catre piatra. Pentru localizarea pietrei se folosesc raze Roentgen sau ultrasunete (ecografie)*

Unele pietre pot fi prea dure si este posibil sa nu se sparga prin ESWL, chiar dupa doua sedinte de tratament.

Cele mai frecvente efecte nedorite dupa tratament sunt sangerarea si durerea temporara in cursul migrarii (eliminarii) fragmentelor rezultate.

Ce implica procedura?

Eliberarea de unde de soc dintr-un dispozitiv lipit de pielea pacientului, unde care sunt focalizate pentru a sparge pietrele din rinichi in fragmente sufficient de mici pentru a putea fi eliminate pe cale naturala; aceasta implica utilizarea de raze X sau ultrasunete pentru a localiza/tinti piatra.

Care sunt alternativele?

Exista alternative la ESWL. Alternativele au grade diferite de risc si rate diferite de success, depinzand de dimensiunile si pozitia pietrei.

.•Chirurgia ureteroscopica – realizata cu un telescop introdus in ureter, sub anestezie, metoda prin care se sparge piatra folosind energie LASER

•Nefrolitotomia percutanata – Punctie directa de la pielea din regiunea lombara la rinichi; reclama anestezie generala.

Ce se intampla in ziua procedurii?

Procedura este realizata de un urolog sau de un tehnician de litotripsie. Veti primi la Uroclinic echipamentul in care veti fi imbracat in timpul procedurii.Vom verifica analizele effectuate inaintea procedurii – urocultura, hemograma,  INR, creatinina. Aveti voie sa mancati o masa usoara in ziua procedurii dar cu 2-4 ore inainte de procedura aveti voie doar sa beti lichide non-carbogazoase (ideal, apa plata)

 Detaliile procedurii

•Uzual, veti primi o doza de antibiotic inaintea procedurii. Aceasta va fi si singura doza de antibiotic necesara.

•Veti primi si o tableta dintr-un medicament cu efect antialgic

•veti fi treaz(a) pe toata durata procedurii

•veti fi pozitionat(a) pe masa de tratament si se va aplica un volum semnificativ de gel pe pielea regiunii lombare pentru a asigura un contact foarte bun cu generatorul de unde de soc.

•aparatul va fi pornit dupa ce piatra a fost localizata si pozitionata in focarul aparatului si va emite in mod pulsat unde de soc

•trebuie sa stati cat puteti de nemiscat(a) pe toata durata procedurii

•fiecare unda de soc creaza o senzatie care se aseamana cu cea produsa de un elastic care loveste pielea; uneori puteti simti un disconfort in profunzime (in rinichi)

•procedura se poate intrerupe la nevoie si se poate relua dupa o pauza

•o sedinta poate dura intre 30 si 60 de minute – depinde de dimensiunile si duritatea calculului

•veti putea pleca acasa imediat dupa procedura dar va trebuie sa fiti precaut(a)

Exista efecte secundare?       

Posibilele efecte secundare si riscul de a avea unul sunt enumerate mai jos. Unele sunt auto-limitate si reversibile dar altele nu sunt. Nu sunt amintite in enumerare efectele adverse foarte rare (care apar la mai putin de 1 din 250 de pacienti). Impactul acestor efecte secundare poate varia semnificativ de la un pacient la altul; intrebati medical dumneavoastra curant despre riscurile dumneavoastra individuale.

Efecte secundare posibile

Hematurie (care poate dura chiar cateva zile) –  1 din 2 pana la 1 din 10 pacienti

Durere lombara la pasajul fragmentelor prin ureter –  1 din 2 pana la 1 din 10 pacienti

Nevoia unei sedinte ulterioare de litotripsie pentru a atinge obiectivul ”fara piatra” – –  1 din 2 pana la 1 din 10 pacienti

Esecul fragmentarii pietrei (cee ace va conduce la alegerea unui tratament alternativ) –  1 din 2 pana la 1 din 10 pacienti

Recidiva litiazica in viitor –  1 din 2 pana la 1 din 10 pacienti

Infectia tractului urinar – 1 din 10 pana la 1 din 50 pacienti

Leziuni minore ale pielii la locul de intrare a undelor de soc – 1 din 10 pana la 1 din 50 pacienti

Unele fragmente se pot bloca in ureter (intre rinichi si vezica urinara) situatie care reclama o interventie pentru deblocarea ureterului –  1 din 10 pana la 1 din 50 pacienti

Infectii severe care reclama tratament antibiotic injectabil sau chiar drenaj al rinichiului prin nefrostomie –  1 din 50 pana la 1 din 250 pacienti

Leziune renala severa – 1 din 50 pana la 1 din 250 pacienti

Leziune pancreatica sau pulmonara – 1 din 50 pana la 1 din 250 pacienti

Care este riscul de a face o infectie asociata actului medical?

ESWL este o procedura non-invaziva. In plus, procedura se desfasoara in conditii ambulatorii (fara internare) astfel incat riscul de a dobandi o infectie in spital este minim. Totusi, amintim ca, conform cifrelor OMS, riscul de a dobandi o infectie in spital este de 8%; acestea includ MRSA si infectia digestiva cu Clostridium difficile.Acest risc este sim ai inalt daca faceti parte dintr-o grupa de pacienti cu „risc inalt” care au avut:

-tuburi de drenaj mentinute pentru perioade indelungate

-cistectomie

-spitalizare indelungata

-internari multiple

La ce sa ma astept cand plec acasa?

-la plecare, medicul dumneavoastra va va sfatui in legatura cu perioada post-procedura

-veti primi o fisa cu rezumatul procedurii dumneavoastra

-daca este necesar, veti primi o reteta cu antibiotic si orice alt medicament de care aveti nevoie

-este necesat sa beti multe lichide (semnificativ mai multe decat beti de obicei) pentru a reduce riscul de sangerare si de infectie

-veti avea sange in urina pentru cateva zile

-veti relua tratamentul cu aspirina sau anticoagulante in momentul in care in urina nu mai sunt urme vizibile de sange

-puteti lua AINS (ex: diclofenac, ibuprofen); acestea pot fi contraindicate daca aveti astm, ulcer gastric sau alergie la aspirina

-orice leziune cutanata aparuta dupa procedura va disparea in mod normal in cel mult 7 zile

-daca faceti febra, aveti durere severa la urinare sau chiar imposibilitatea de a urina, sau sangerare care se intensifica, contactati imediat medical

-daca aveti durere severa cate nu cedeaza la medicatie, contactati medical currant, UPU sau medical de familie

-va vom informa care sunt pasii ce urmeaza dupa procedura

-daca aveti un stent ureteral, veti fi programat(a) pentru scoaterea acestuia

Informații generale despre procedura

Înaintea procedurii comunicați echipei medicale dacă aveți:
-un corp străin implantat (stent, proteză de articulație, stimulator cardiac, valvă cardiacă, grefă vasculară)
-o rețeta regulată pentru un anticoagulant – medicament de subțiere a sângelui (warfarină, aspirină, clopidogrel, rivaroxaban, trombostop, plavix, dabigatran)
-o infecție trecută sau prezentă de tip MRSA
-un transplant de cornee, un transplant neurochirurgical sau un tratament cu hormon de creștere .

Înainte de a pleca acasă vă vom spune cum a decurs intervenția și ce ar trebui să faceți

-Asigurați-vă ca ați înțeles ce vi s-a intamplat.
-Întrebați chirurgul dacă totul a mers așa cum a fost planificat.
-Informați personalul dacă aveți vreun disconfort.
-Întrebați ce puteți (și ce nu puteți face) acasă.
-Asigurați-vă că știți ce se întâmplă în continuare.
-Întrebați când vă puteți întoarce la activități normale.
-Vă vom oferi sfaturi cu privire la ce să aveți grijă când ajungeți acasă. Chirurgul sau asistenta medicală vă vor oferi detalii despre persoana pe care o veți contacta in caz de probleme .

Fumatul
În mod ideal, am prefera să renunțați la fumat înainte de orice procedură.
Fumatul poate agrava unele boli urologice și poate crea complicații după intervenție .